*Champs obligatoire
Votre nom, prénom*
Votre adresse de messagerie*
Votre âge*
Votre taille (cm)*
Votre poids (kg)*
Dates du séjour envisagées* du samedi 21 au vendredi 27 mars 2020du samedi 18 au vendredi 24 avril 2020du samedi 09 au vendredi 15 mai 2020du samedi 16 au vendredi 22 mai 2020du samedi 13 au vendredi 19 juin 2020du samedi 26 septembre au vendredi 02 octobre 2020du samedi 17 au vendredi 23 octobre 2020
Cure envisagée* JeuneMono-diètePaleoJe ne sais pas
PRISE DE MÉDICAMENTS Hormones, somnifères, anticoagulants, laxatifs, tranquillisants, traitements…
Prenez-vous des médicaments ? OUINON
Nom ou substance active :
MALADIES / INTERVENTIONS
Ulcère (ou acidité gastrique) ? OUINON
Année ?
Hépatite A,B,C ? Jaunisse adulteCirrhoseFoie déficient ou sensible
Foie déficient ou sensible ? OUINON
Diabète (type I ou II) ? OUINON
Ablation d'un organe ? Vésicule biliaireThyroïdeRein
Autre ?
Année ? Chirurgie ? Plaques abdominales, Anneau gastriqueProthèses (hanches, genoux).....Chirurgie plastique
Autres ? cancer, mal de dos, hernie, kyste, fibrome, ostéoporose...Infarctus (AVC), Pose de StentAnesthésie générale ou locale récente (- de 6mois)FracturesMigrainesAsthmeHyper ou HypotensionCholestérol élevéGlycémie élevéeHyper ou HypothyroïdieAntibiotique les 6 derniers moisCalculs rénauxSouffre de vertiges
FACTEURS DE PROTECTION
Sports/exercice physique ? OUINON
FACTEURS DE RISQUES
Lesquels ? Nicotine (cigarette, cigare, pipe)Alcool (bière, vin, spiritueux)CaféThé
Quantité/jour ?
Sur une échelle de 1 à 5, à combien évaluez-vous votre état de stress ? Familial ?
Professionnel ?
Evolution pondérale ? Mon poids augmenteMon poids est stable (+/- 3 kg)Mon poids diminue
Depuis quand ? SYSTÈME NEUROVÉGÉTATIF
Repas réguliers ? OUINON
Problème de concentration ? OUINON
Pour les femmes : souffrez-vous de troubles prémenstruels ou liés à la ménopause ? ouinonnon concerné
Lesquels ?
Pour les hommes : souffrez-vous de troubles de la prostate ? ouinonnon concerné
Depuis quand ?
Souffrez-vous de : Ongles cassantsDouleurs articulaires et/ou musculairesPerte de cheveux de manière anormaleSaignement de gencives, déchaussement des dentsNervositéHypersensibilité au froid/chaudInfections urinaires
Combien de fois par jour allez-vous uriner ?
Autre ? Choisissiez parmi les options, à propos de...
Votre sommeil BonMauvaisRéveils fréquents/difficultés à s’endormir
Crise de boulimie OUINON
Selles 1-2 fois / jour1 fois tous les 2 joursAu-delà de tous les 2 jours
Soif Au-delà de 2 litres /jour1-2 litres /jour0-1 litre / jour
Informations certifiée exactes, le A la lecture de ce questionnaire de santé, lors de l’entretien individuel le jour de votre arrivée, notre naturopathe valide votre choix (Jeûne, Mono-diète –Paléo) ou vous recommande un autre choix.
Utilisation de mes données
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