*Champs obligatoire
Votre nom, prénom*
Votre adresse de messagerie*
Votre âge*
Votre taille (cm)*
Votre poids (kg)*
Dates du séjour envisagées* du mercredi 2 au mardi 8 avril 2025du mercredi 23 au mardi 29 avril 2025du mercredi 7 au mardi 13 mai 2025du mardi 27 mai au lundi 2 juin 2025du mercredi 11 au mardi 17 juin 2025
Cure envisagée* JeuneMono-diètePaleoJe ne sais pas
PRISE DE MÉDICAMENTS Hormones, somnifères, anticoagulants, laxatifs, tranquillisants, traitements…
Prenez-vous des médicaments ? OUINON
Nom ou substance active :
MALADIES / INTERVENTIONS
Ulcère (ou acidité gastrique) ? OUINON
Année ?
Hépatite A,B,C ? Jaunisse adulteCirrhoseFoie déficient ou sensible
Foie déficient ou sensible ? OUINON
Diabète (type I ou II) ? OUINON
Ablation d'un organe ? Vésicule biliaireThyroïdeRein
Autre ?
Année ? Chirurgie ? Plaques abdominales, Anneau gastriqueProthèses (hanches, genoux).....Chirurgie plastique
Autres ? cancer, mal de dos, hernie, kyste, fibrome, ostéoporose...Infarctus (AVC), Pose de StentAnesthésie générale ou locale récente (- de 6mois)FracturesMigrainesAsthmeHyper ou HypotensionCholestérol élevéGlycémie élevéeHyper ou HypothyroïdieAntibiotique les 6 derniers moisCalculs rénauxSouffre de vertiges
FACTEURS DE PROTECTION
Sports/exercice physique ? OUINON
FACTEURS DE RISQUES
Lesquels ? Nicotine (cigarette, cigare, pipe)Alcool (bière, vin, spiritueux)CaféThé
Quantité/jour ?
Sur une échelle de 1 à 5, à combien évaluez-vous votre état de stress ? Familial ?
Professionnel ?
Evolution pondérale ? Mon poids augmenteMon poids est stable (+/- 3 kg)Mon poids diminue
Depuis quand ? SYSTÈME NEUROVÉGÉTATIF
Repas réguliers ? OUINON
Problème de concentration ? OUINON
Pour les femmes : souffrez-vous de troubles prémenstruels ou liés à la ménopause ? ouinonnon concerné
Lesquels ?
Pour les hommes : souffrez-vous de troubles de la prostate ? ouinonnon concerné
Depuis quand ?
Souffrez-vous de : Ongles cassantsDouleurs articulaires et/ou musculairesPerte de cheveux de manière anormaleSaignement de gencives, déchaussement des dentsNervositéHypersensibilité au froid/chaudInfections urinaires
Combien de fois par jour allez-vous uriner ?
Autre ? Choisissiez parmi les options, à propos de...
Votre sommeil BonMauvaisRéveils fréquents/difficultés à s’endormir
Crise de boulimie OUINON
Selles 1-2 fois / jour1 fois tous les 2 joursAu-delà de tous les 2 jours
Soif Au-delà de 2 litres /jour1-2 litres /jour0-1 litre / jour
Informations certifiée exactes, le A la lecture de ce questionnaire de santé, lors de l’entretien individuel le jour de votre arrivée, notre naturopathe valide votre choix (Jeûne, Mono-diète –Paléo) ou vous recommande un autre choix.
Utilisation de mes données
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